그러나, 이 스트레스 반응은 상대적 부신 기능 부전 환자의 진화를 향상시키기에 충분하지 않을 수 있습니다. Vermes et al. 그들은 치명적인 질병 동안 일시적인 코르티코 트로 핀 수준의 상승만을보고 한 반면, 코티솔 수준은 계속 상승했습니다. 코티솔과 코르티코 트로 핀 수준 사이의 역설적 해리는 다른 스트레스 조건에서도 관찰되었습니다.
전 염증성 사이토 카인과 같은 코티솔 생산의 대안 적 활성화 제에 더하여, 코르티코 트로 핀 억제에 의한 코티솔의 증가에 대한 또 다른 설명은 코티솔의 분해가 낮을 수있다.
코티솔 제거의 주요 경로는 간 (A- 링 환원 효소 을 통해)과 신장 (11?-히드 록시 스테로이드 탈수소 효소 유형 2 , 코티솔을 코르티손으로 전환 함). 코티솔의 이러한 분해는 간 및 지방 조직에서 11β- 히드 록시 스테로이드 탈수소 효소 1 형 (11β-HSD1)을 통한 코르티손에서의 그것의 재생에 의해 보상된다. 이들 효소의 조절은 복잡하다.
다른 한편으로, 중병 환자에서, 높은 수준의 순환 담즙산은 코티솔을 대사하는 효소의 발현 및 활성에 대한 강력한 억제력을 가질 수있다.
저자들은 코르티솔 대사가 코르티코 트로 핀의 부정적인 피드백을 선호하는 지속적인 고 코르티솔 혈증에 기여하는 중대한 질병 동안 감소한다고 가정합니다.
방법
코티솔을 대사하는 가장 중요한 효소를 평가하기 위해 중환자 실 (ICU)에서 158 명의 환자를 대상으로 대사의 5 가지 측면을 64 가지 대조군과 비교하여 테스트했습니다.
a) 일일 수준의 코르티코 트로 핀 및 코티솔;
b) 추적자로서 중수소-표지 된 스테로이드 호르몬의 주입 동안 혈장 코티솔 제거, 대사 및 생산;
c) 100 mg의 하이드로 코르티손의 혈장 제거;
d) 비뇨기 코티솔 대사 산물 수준
e) 간 및 지방 조직에서의 메신저 RNA (mRNA) 및 단백질 수준.
결과
ICU에 입원 한 환자의 순환 코티솔 수치는 대조군보다 높았으며, 코르티코 트로 핀 수치는 낮았습니다. 환자에서, 코티솔 생성은 83 % 높았으며, 트레이서의 주입 동안 및 또한 하이드로 코르티손 100 mg의 투여 후에 클리어런스가 50 % 초과 감소 하였다.
이 모든 요인들은 대조군과 비교하여 혈장 코티솔 수치가 3.5 배 증가한 것으로 나타났다. 코티솔 제거율의 변화는 또한 코르티코 트로 핀 자극에 대한 더 낮은 코티솔 반응과 상관 관계가 있었다. 코티솔 대사의 감소는 소변 코티솔, 동 역학적 추적자 및 간 생검 샘플의 평가에 의해 입증 된 바와 같이 간 및 신장에서 코티솔의 불 활성화 감소와 관련이있다.
의견
이 연구에서, 중병 환자의 증가 된 코티솔 수치는 대조군과 비교하여 코티솔 생산의 83 % 증가에 의해서만 부분적으로 설명되었다. 코르티코 트로 핀 수준은 환자군에서 역설적으로 낮았으므로 시상 하부-뇌하수체-부신 축에 의존하는 메커니즘의 존재가 의심된다. 저자들은 코티솔 제거율의 변화가 UTI의 시행 전에 1950 년대에 수행 된 연구에서 이미 관찰 된 효과 인 고 코르티솔 혈증에 기여했음을 확인했다.
코티솔 제거율의 감소는 억제 된 수준의 A- 링 환원 효소 및 11β-HSD2에 의해 설명 될 수있다. 선천성 11? -HSD2 결핍증과 같은 코티솔 대사가 감소하는 다른 상황에서는 시상 하부-뇌하수체-부신 축으로부터의 부정적인 피드백으로 인해 코티솔 분비 아래의 보상 조절이 낮아지고 코르티코 트로 핀 및 부 신피질 위축. UTI로 치료받은 환자에서 증가 된 코티솔 수준 및 생산은 코티솔 분비의 영구 자극의 존재를 반영한다.
낮은 코르티코 트로 핀 수준의 존재하에, 코르티코 트로 핀에 대한 증가 된 민감도를 설명 할 수있다. 그러나 저자들은 코르티코 트로 핀 자극에 대한 코티솔의 반응이 증가하지 않기 때문에 치명적인 질병 중에는 이것이 불가능 해 보인다고 생각합니다. 그들은 아마도 사이토 카인 수준이 매우 높고 코티솔 생산과 양의 상관 관계가 있기 때문에 신경 펩타이드, 카테콜아민 또는 사이토 카인과 같은 다른 물질이 있다고 말합니다.
사이토 카인의 역할은 또한 현저한 염증을 가진 환자 만이 대조군보다 더 높은 코티솔 생산 수준을 가졌고, 염증 상태에 관계없이 코티솔 제거는 억제되었다는 발견에 의해 확증되었다. 저자들은 코티솔 제거율이 감소한 환자들에서 부 신피질 위축이 부 신피질 세포에서 코르티코 트로 핀 수용체의 활성화 감소 지속과 관련이 있는지 여부를 조사하는 것이 여전히 필요하다고 진술했다.
그러나 그들은이 기전이 장기간 치명적인 질병을 앓고있는 수술 환자에서 부신 혈관 불안정성의 높은 발생률을 설명 할 것이라고 언급했다. "코르티코 트로 핀 자극에 적어도 반응하는 환자는 다른 환자들에 비해 유사한 기초 코티솔 수준에도 불구하고 더 낮은 코티솔 제거율.
각각의 개별 연구가 이것을 나타내지 만, 여러 접근법을 사용한 결과의 확증은 결론을 내리는 데 도움이됩니다. 비뇨기 코티솔 배설은 중환자에서 증가하였으나, 코티솔 생성 증가에도 불구하고 코티솔 대사 산물 수준은 정상이거나 낮았습니다. 이 패턴은 쿠싱 증후군 패턴과는 상당히 다릅니다.
중병 환자의 경우, 소변 코티솔 대사 산물의 양은 A- 링 환원 효소의 활성이 낮고 코티솔에서 코르티손으로의 통과가 순 억제됨을 나타냅니다. 이러한 해석은 낮은 수준의 mRNA 및 단백질 및 간 생검 샘플에서 A- 링 환원 효소의 낮은 활성에 의해 확인되었다.
저자들은 11? -HSD2의 수준을 정량화하기 위해 신장 샘플을 가지고 있지 않은 것을 후회하지만, 중병 환자의 경우 안정적인 동위 원소에 대한 연구에서 코르티손 생산의 변화를 보여 11? -HSD2의 활성이 억압
한편, 생검 샘플에서 11β-HSD1 단백질의 활성 및 효소, 및 생체 내에서 코티솔 D3의 생성은 변경되지 않았으므로, 변경된 코티솔 재생은 코르티손은 환자에게 어떤 역할을합니다. "이론적으로 이론적으로 코티솔을 대사하는 기관의 저관류는 코티솔 분해를 감소시킬 수 있지만, 이 요소는 우리의 발견을 설명하지 못한다.
대조적으로, 담즙산은 코티솔 대사 효소의 전사의 경쟁적 억제제 및 억제제 인 것으로 알려져있다. 담즙 정체가있는 환자 및 동물에서의 이러한 관찰은 담즙산에 의한 글루코 코르티코이드 대사의 억제를 설명한다.
A- 링 환원 효소의 발현 및 활성과 순환 담즙산 수준 사이의 음의 상관 관계는 중증의 담즙산이 담즙산 대사를 감소시킬 수 있음을 나타내며, 이는 아직 확인되지 않은 가설입니다. 다른 조사. "
연구의 한계 중 연구원들은 다음과 같이 언급합니다.
첫째, 부분적으로 윤리적 인 이유로 불가능한 단일 환자 집단의 모든 변화를 문서화하는 것이 이상적 일 수있었습니다. 그러나 그들은 5 군의 환자들이 비교되었고 모든 연구 결과가 코티솔 분해 감소에 대한 가설을 뒷받침한다고 확증했다.
둘째, 생검 샘플은 부검에서 얻어졌으며, 이로 인해 오류가 발생할 수있었습니다. 그러나 그들은 생존 한 환자들에게서 감소 된 코티솔 제거율도 관찰되었다고 말했다.
이러한 결과는 임상 적 결과를 초래합니다.
"우리의 데이터는 코르티코 트로 핀 자극에 대한 낮은 코티솔 반응이 부신 기능 부전을 반드시 반영하지는 않는다는 것을 나타냅니다."
코티솔 분해의 감소로 인한 치명적인 질병 동안 고 코르티솔 혈증의 존재는 "스트레스 반응에 대한 우리의 지식을 수정합니다."
코티솔의 낮은 불 활성화는 순환 수준을 증가시킬뿐만 아니라 억제 효소를 발현하는 생체 조직에서의 코티솔 수준 및 활성을 향상시키는 데 중요 할 수있다. 그러나 실제로, 데이터에 따르면 부신 기능 부전이 의심되는 중증 환자의 코티솔 생산을 대체하는 데 사용되는 하이드로 코르티손 (200mg / 일)의 "스트레스 선량"은 마이너스 3 배 더 높습니다.
마지막으로, "우리의 데이터에 따르면 코르티코 트로 핀 자극에 대한 낮은 코티솔 반응이 부신 기능 부전을 반드시 반영 할 필요는 없다. 이는 중증 환자의 코티솔 생성이 비정상적이지 않으며 코티솔 제거 억제가 유지되기 때문이다. "우리의 결과는 패혈증 환자에서 하이드로 코르티손 200mg의 일일 투여 효과를 조사한 시험이 왜 코르티코 트로 핀 자극에 대한 낮은 코티솔 반응에 기초한지 조사하는 데 도움이 될 수 있습니다. 결과가 상충되었습니다. "
마지막으로, 저자들은 중환자 실에 입원 한 중환자에서 비정상적인 혈액 코티솔 수치가 대사 감소로 설명 될 수 있다고 결론지었습니다. 이 발견은 부신 기능 부전 진단 및 중환자 실 입원 환자의 치료에 잠재적 인 영향을 미칩니다.
출처 : www.DiarioSalud.net
